Dr. A: Com a popularidade crescente dos Wearables, temos visto um aumento na detecção de extrassístoles ventriculares. Isso tem levado a um dilema comum sobre quando é realmente necessário tratar essas EV.

Dr. B: Exatamente. A maioria dos pacientes com EV, especialmente os assintomáticos, sem cardiopatia estrutural e com baixa densidade de EV no Holter de 24h, não precisam de tratamento específico. Eles podem continuar com suas vidas normalmente após uma avaliação inicial que confirme a benignidade do quadro.

Dr. A: No entanto, temos aqueles pacientes que realmente necessitam de tratamento. Esses incluem os sintomáticos, aqueles com alta densidade de EV no Holter de 24h, e os com cardiopatia estrutural. O desafio é como abordar esses casos?

Dr. B: Sim, a abordagem inicial para pacientes sintomáticos muitas vezes não precisa ir além de tranquilizá-los sobre a benignidade do quadro. Quando o tratamento é necessário, os betabloqueadores ou bloqueadores de canal de cálcio são geralmente as primeiras escolhas devido à sua eficácia semelhante. Mas é crucial estar atento aos possíveis efeitos colaterais.

Dr. A: E quando falamos de tratamento, a ablação por cateter frequentemente se mostra mais eficaz do que os fármacos anti-arrítmicos, com taxas de sucesso variando de 80 a 95%. É uma opção especialmente considerável quando os medicamentos não são bem tolerados ou são ineficazes.

Dr. B: Exato. E é interessante como os guidelines tanto americanos quanto europeus tratam os fármacos anti-arrítmicos e a ablação por cateter como primeiras linhas de tratamento para pacientes sintomáticos ou aqueles com taquicardiomiopatia devida a alta densidade de EV. A ablação é particularmente recomendada quando os medicamentos falham ou não são bem aceitos.

Dr. A: Vale ressaltar também que, em pacientes com EV e cardiopatia estrutural, o foco deve ser no tratamento da cardiopatia subjacente. Isso é algo que precisamos considerar cuidadosamente na nossa prática.

Dr. B: Definitivamente. 

Dr. A: Com certeza. A chave é uma avaliação cuidadosa e uma abordagem individualizada para cada paciente, considerando tanto a sua condição clínica quanto as suas preferências pessoais.

Conclusão: Este diálogo entre dois cardiologistas enfoca o manejo clínico de pacientes com extrassístoles ventriculares (EV) na era dos Wearables. Eles discutem a importância de distinguir entre pacientes que necessitam de tratamento daqueles que não, as opções de tratamento disponíveis, incluindo medicamentos e ablação por cateter, e a necessidade de abordar a cardiopatia estrutural subjacente quando presente. A conversa sublinha a importância de uma abordagem personalizada e baseada em evidências no tratamento das EV, refletindo as recomendações dos guidelines atuais e a prática clínica contemporânea.

Referencia

https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042434

CardioDoc: Bom dia, Aluno CardioDoc. Vejo que temos um desafio hoje no pronto-socorro. Um paciente apresentou um ECG sugestivo de bloqueio atrioventricular. Como você acha que devemos proceder?

Aluno CardioDoc: Bom dia, CardioDoc. Estou um pouco incerto. Sei que existem diferentes graus de bloqueio atrioventricular, mas não tenho certeza de como identificá-los corretamente ou de qual conduta tomar.

CardioDoc: Entendo sua preocupação. Vamos abordar isso passo a passo. Primeiro, é crucial reconhecer o tipo de bloqueio atrioventricular que estamos enfrentando. Os bloqueios são classificados em três graus, cada um com suas características específicas. Você se lembra quais são?

Aluno CardioDoc: Sim, um pouco. O primeiro grau é quando há apenas um retardo na condução atrioventricular, correto? E todos os impulsos ainda alcançam o ventrículo.

CardioDoc: Exatamente! E no segundo grau, temos duas formas: Mobitz I, conhecido como Wenckebach, onde o intervalo PR aumenta progressivamente até que um impulso não seja conduzido, e Mobitz II, onde há um bloqueio súbito sem prolongamento prévio do intervalo PR. E o terceiro grau?

Aluno CardioDoc: O terceiro grau é o bloqueio total, onde nenhum impulso atrial é conduzido ao ventrículo, resultando em uma dissociação completa entre átrios e ventrículos.

CardioDoc: Perfeito! Agora, quanto à abordagem, em casos onde o paciente está estável e o bloqueio é de primeiro grau ou segundo grau Mobitz I, podemos optar por uma conduta mais conservadora, monitorando e avaliando a necessidade de ajustar ou retirar medicamentos. Mas e se o caso for mais grave?

Aluno CardioDoc: Nesses casos, como no segundo grau Mobitz II ou no terceiro grau, especialmente se o paciente estiver instável, precisamos agir. A atropina pode ser uma opção, mas entendi que em bloqueios avançados, ela pode não ser eficaz. Então, podemos precisar de um marcapasso transcutâneo ou medicações como adrenalina e dopamina enquanto preparamos para um marcapasso temporário transvenoso.

CardioDoc: Exato, Aluno CardioDoc. E sobre as causas dos bloqueios atrioventriculares, você se lembra de algumas?

Aluno CardioDoc: Sim. Podem ser degenerativas, especialmente em idosos, mas também devemos considerar causas reversíveis como infarto do miocárdio ou distúrbios eletrolíticos graves, como a hipercalemia, além de efeitos de certas drogas.

CardioDoc: Muito bem! Estou impressionado com seu aprendizado. Lembre-se, a abordagem inicial correta e a identificação da causa subjacente são cruciais para o manejo adequado desses pacientes. Vamos juntos avaliar nosso paciente, aplicando o conhecimento que discutimos.

Aluno CardioDoc: Obrigado, CardioDoc. Estou ansioso para aprender mais e aplicar esse conhecimento na prática.

Este diálogo entre CardioDoc e Aluno CardioDoc ilumina a jornada de aprendizado e a aplicação prática do conhecimento sobre os bloqueios atrioventriculares, destacando a importância de um diagnóstico preciso, compreensão dos diferentes graus de bloqueio, e a abordagem terapêutica adequada para cada caso.

Exemplos de eletrocardiogramas: msdmanuals

CardioDoc: Aluno CardioDoc, hoje vamos aprofundar nosso entendimento sobre o manejo de taquiarritmias regulares de QRS estreito, guiando-nos pela Diretriz Europeia de 2019. Vamos começar discutindo as opções terapêuticas com base no estado hemodinâmico do paciente. Qual é a primeira linha de tratamento para pacientes hemodinamicamente instáveis?

Aluno CardioDoc: Para pacientes instáveis com taquiarritmia de QRS estreito, a cardioversão de corrente contínua (sincronizada) imediata é indicada. A energia recomendada varia, mas geralmente começa com 50-100 joules para taquiarritmias supraventriculares.

CardioDoc: Correto. E para os pacientes estáveis?

Aluno CardioDoc: Em pacientes estáveis, as manobras vagais, como a manobra de Valsalva, são recomendadas inicialmente. A manobra de Valsalva modificada, em particular, aumenta as taxas de sucesso de conversão para 43% em comparação com 17% para a técnica padrão.

CardioDoc: Excelente ponto. E se as manobras vagais não forem eficazes?

Aluno CardioDoc: A adenosina é a primeira escolha de medicamento. A dose inicial é de 6 mg administrada em bolus rápido, seguida por um flush salino. Se não houver resposta, uma dose subsequente de 12 mg pode ser administrada. Uma terceira dose de 18 mg pode ser considerada, sempre observando a tolerabilidade e os efeitos colaterais no paciente.

CardioDoc: Muito bem. E quais são as precauções e efeitos colaterais da adenosina?

Aluno CardioDoc: A adenosina pode causar dispneia transitória, rubor facial, dor no peito e, raramente, bradicardia prolongada. Deve-se ter cautela em pacientes com doença do nó sinusal ou asma. É importante notar que a adenosina tem uma meia-vida plasmática muito curta, permitindo administrações repetidas com segurança em curtos intervalos.

CardioDoc: E sobre outras opções de tratamento para pacientes estáveis?

Aluno CardioDoc: Bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos, como verapamil e diltiazem, são alternativas. Verapamil é administrado na dose de 0,075-0,15 mg/kg (média de 5-10 mg) ao longo de 2 minutos, e diltiazem na dose de 0,25 mg/kg (média de 20 mg) também ao longo de 2 minutos. No entanto, ambos estão associados a um risco de hipotensão e devem ser evitados em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (<40%).

CardioDoc: E quanto aos betabloqueadores?

Aluno CardioDoc: Betabloqueadores, como esmolol e metoprolol, são úteis. No entanto, é importante mencionar que o esmolol, um betabloqueador de ação curta, e o etripamil, um bloqueador dos canais de cálcio de ação curta administrado intranasalmente, não estão disponíveis no Brasil. O metoprolol pode ser administrado em doses de 2,5-15 mg i.v. em bolus de 2,5 mg. Betabloqueadores são contraindicados em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada.

CardioDoc: Excelente síntese, Aluno CardioDoc. Sua compreensão das diretrizes e das opções terapêuticas é impressionante. Lembre-se sempre de considerar o perfil do paciente ao escolher o tratamento mais adequado.

Aluno CardioDoc: Obrigado, CardioDoc. A Diretriz Europeia de 2019 oferece uma base sólida para o manejo desses pacientes, e vou me esforçar para aplicar esses conhecimentos na prática.

Este diálogo baseado na Diretriz Europeia de 2019 para o manejo de pacientes com taquiarritmias regulares de QRS estreito, destaca a importância de avaliar o estado hemodinâmico do paciente para determinar a abordagem terapêutica adequada. Discute-se a utilização de manobras vagais, adenosina, bloqueadores dos canais de cálcio e betabloqueadores, com ênfase nas doses recomendadas, precauções, efeitos colaterais e a indisponibilidade de certos medicamentos no Brasil. Este diálogo reforça a necessidade de uma abordagem individualizada e baseada em diretrizes para otimizar o tratamento de taquiarritmias supraventriculares.

Referência: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz467