Entendendo a Fibrilação Atrial e a Importância de Evitar AVCs - Um Papo Descomplicado

Dr. A: Ei, você viu as últimas sobre anticoagulação em FA com risco intermediário de AVC? Ainda é um campo cheio de nuances.

Dr. B: Sim, estou por dentro. Estamos falando daquele limiar CHA2DS2-VASc de 1 para homens e 2 para mulheres, certo? Sempre achei essa zona cinzenta um desafio na prática.

Dr. A: Exatamente. A recomendação padrão de anticoagular pacientes com FA quando CHA2DS2-VASc é ≥2, excluindo gênero, é clara. Mas, e esse pessoal no meio do caminho?

Dr. B: Pois é, a decisão de iniciar anticoagulantes nesse grupo não é tão preto no branco. Afinal, estamos pesando os benefícios contra os riscos de sangramento. Mas, sabe, os dados são escassos para essa população específica.

Dr. A: Verdade. E considerando que o risco de AVC não é estático – muda com o envelhecimento e comorbidades –, fica ainda mais complicado. Viu que as diretrizes europeias e asiáticas já estão recomendando prevenção para todos, exceto para o baixo risco?

Dr. B: Vi sim. E sobre o estudo AFNOR? Analisou mais de um milhão de pacientes, focando naqueles com CHA2DS2-VASc de 1, ignorando gênero. Achei interessante a abordagem, cobrindo de 2011 a 2018.

Dr. A: Os resultados foram significativos. Menor incidência de AVC isquêmico no grupo anticoagulado, 0,51% contra 1,05%. Mas, claro, o sangramento maior foi uma preocupação, especialmente gastrointestinal

Dr. B: Exato. E a taxa de mortalidade reduzida no grupo anticoagulado, 0,87% contra 3,75%, não é algo a ignorar. Aponta para o benefício líquido da anticoagulação oral. Mas, aquele aumento no risco de AVC para quem não está anticoagulado, 2,47 vezes maior...

Dr. A: Isso coloca as coisas em perspectiva. Ainda assim, levanta a questão dos eventos hemorrágicos significativos que não levam à hospitalização ou morte. O sofrimento do paciente e o uso de recursos de saúde...

Dr. B: Com certeza. E, apesar de os dados serem úteis, as limitações dos estudos retrospectivos de coorte nos fazem ponderar. A natureza observacional, o viés de seleção e informação... Precisamos de ensaios controlados randomizados para uma conclusão mais sólida.

Dr. A: Concordo plenamente. Mas, até lá, essas informações podem ajudar na decisão compartilhada com o paciente sobre iniciar a anticoagulação oral. Afinal, mesmo com risco intermediário, o perigo de um AVC isquêmico não é negligenciável.

Dr. B: Com certeza. Uma conversa aberta sobre os riscos e benefícios, sempre atualizada com as últimas evidências, é fundamental. Afinal, estamos aqui para oferecer o melhor cuidado possível aos nossos pacientes.

Dr. A: Exatamente. Bom, convida o leitor a conferir aquele artigo do European Heart Journal sobre o estudo AFNOR. Ele vai entender todos os detalhes.

Dr. B: Ótima ideia. Você que chegou até aqui dá uma olhada no link que deixamos. Essas conversas sempre trazem novos insights. Até a próxima!

Conclusão: Nessa troca de ideias, podemos ver como a decisão de anticoagulação em pacientes com FA de risco intermediário de AVC é complexa, necessitando de uma análise cuidadosa dos benefícios e riscos. A importância de manter-se atualizado com as últimas pesquisas e diretrizes é fundamental para uma prática médica informada e centrada no paciente.

Referência:

https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad659

CardioDoc: Aluno CardioDoc, hoje vamos aprofundar nosso entendimento sobre o manejo de taquiarritmias regulares de QRS estreito, guiando-nos pela Diretriz Europeia de 2019. Vamos começar discutindo as opções terapêuticas com base no estado hemodinâmico do paciente. Qual é a primeira linha de tratamento para pacientes hemodinamicamente instáveis?

Aluno CardioDoc: Para pacientes instáveis com taquiarritmia de QRS estreito, a cardioversão de corrente contínua (sincronizada) imediata é indicada. A energia recomendada varia, mas geralmente começa com 50-100 joules para taquiarritmias supraventriculares.

CardioDoc: Correto. E para os pacientes estáveis?

Aluno CardioDoc: Em pacientes estáveis, as manobras vagais, como a manobra de Valsalva, são recomendadas inicialmente. A manobra de Valsalva modificada, em particular, aumenta as taxas de sucesso de conversão para 43% em comparação com 17% para a técnica padrão.

CardioDoc: Excelente ponto. E se as manobras vagais não forem eficazes?

Aluno CardioDoc: A adenosina é a primeira escolha de medicamento. A dose inicial é de 6 mg administrada em bolus rápido, seguida por um flush salino. Se não houver resposta, uma dose subsequente de 12 mg pode ser administrada. Uma terceira dose de 18 mg pode ser considerada, sempre observando a tolerabilidade e os efeitos colaterais no paciente.

CardioDoc: Muito bem. E quais são as precauções e efeitos colaterais da adenosina?

Aluno CardioDoc: A adenosina pode causar dispneia transitória, rubor facial, dor no peito e, raramente, bradicardia prolongada. Deve-se ter cautela em pacientes com doença do nó sinusal ou asma. É importante notar que a adenosina tem uma meia-vida plasmática muito curta, permitindo administrações repetidas com segurança em curtos intervalos.

CardioDoc: E sobre outras opções de tratamento para pacientes estáveis?

Aluno CardioDoc: Bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos, como verapamil e diltiazem, são alternativas. Verapamil é administrado na dose de 0,075-0,15 mg/kg (média de 5-10 mg) ao longo de 2 minutos, e diltiazem na dose de 0,25 mg/kg (média de 20 mg) também ao longo de 2 minutos. No entanto, ambos estão associados a um risco de hipotensão e devem ser evitados em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (<40%).

CardioDoc: E quanto aos betabloqueadores?

Aluno CardioDoc: Betabloqueadores, como esmolol e metoprolol, são úteis. No entanto, é importante mencionar que o esmolol, um betabloqueador de ação curta, e o etripamil, um bloqueador dos canais de cálcio de ação curta administrado intranasalmente, não estão disponíveis no Brasil. O metoprolol pode ser administrado em doses de 2,5-15 mg i.v. em bolus de 2,5 mg. Betabloqueadores são contraindicados em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada.

CardioDoc: Excelente síntese, Aluno CardioDoc. Sua compreensão das diretrizes e das opções terapêuticas é impressionante. Lembre-se sempre de considerar o perfil do paciente ao escolher o tratamento mais adequado.

Aluno CardioDoc: Obrigado, CardioDoc. A Diretriz Europeia de 2019 oferece uma base sólida para o manejo desses pacientes, e vou me esforçar para aplicar esses conhecimentos na prática.

Este diálogo baseado na Diretriz Europeia de 2019 para o manejo de pacientes com taquiarritmias regulares de QRS estreito, destaca a importância de avaliar o estado hemodinâmico do paciente para determinar a abordagem terapêutica adequada. Discute-se a utilização de manobras vagais, adenosina, bloqueadores dos canais de cálcio e betabloqueadores, com ênfase nas doses recomendadas, precauções, efeitos colaterais e a indisponibilidade de certos medicamentos no Brasil. Este diálogo reforça a necessidade de uma abordagem individualizada e baseada em diretrizes para otimizar o tratamento de taquiarritmias supraventriculares.

Referência: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz467